İleri evre karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanseri tedavisinde tek kesin çözüm olan karaciğer nakli, hem alıcının hayatta kalma şansını en üst düzeye çıkarmak hem de canlı vericinin sağlığını korumak amacıyla uluslararası tıbbi skorlamalara ve katı yasal kriterlere göre planlanır.
Karaciğer nakli kriterleri; hastanın tıbbi aciliyet derecesine yani MELD/PELD skoru ve Child-Pugh sınıflamasına, altta yatan karaciğer hastalığının türüne, kanser varlığında tümör yüküne yani Milan kriterlerine ve nakle engel oluşturabilecek sistemik risklerin bulunmamasına dayanmaktadır. Bu süreçte hem alıcının nakilden göreceği fayda hem de canlı verici (donör) söz konusu ise vericinin güvenliği titizlikle değerlendirilmektedir.
1. Temel Klinik Endikasyonlar ve Kimlere Nakil Yapılır?
Karaciğer nakli, geri dönüşümsüz karaciğer hasarı olan ve başka bir tıbbi tedavi seçeneği kalmayan hastalara uygulanmaktadır.
Akut ve Kronik Karaciğer Yetmezliği Durumları
Önceden bilinen kronik bir karaciğer hastalığı bulunmayan kişilerde gün veya haftalar içinde gelişen ağır karaciğer fonksiyon kaybı ve beyin ödemi durumu akut (fulminan) karaciğer yetmezliği olarak adlandırılmaktadır. İlaç zehirlenmeleri (özellikle yüksek doz asetaminofen), mantar zehirlenmeleri, akut viral hepatitler ve Wilson hastalığının ani alevlenmeleri bu gruptadır ve bu hastalar bekleme listesinde en yüksek aciliyet önceliğine sahiptir.
Uzun yıllar süren hasar sonucunda karaciğerin sertleşmesi ve görevini yapamaz hale gelmesi ise kronik karaciğer yetmezliği (dekompanze siroz) olarak tanımlanmaktadır. Hepatit B, Hepatit C, alkole bağlı karaciğer hastalığı, metabolik disfonksiyonla ilişkili yağlı karaciğer hastalığı (MASH/NASH) ve otoimmün hepatit en sık görülen nedenler arasında yer alır. Karında sıvı birikmesi (asit), yemek borusu varis kanamaları, hepatik ensefalopati ve böbrek fonksiyon bozukluğu nakil kararını hızlandırmaktadır.
Kolestatik, Safra Yolu ve Metabolik Hastalıklar
Safra yollarının ilerleyici hasarıyla giden primer biliyer kolanjit (PBC) ve primer sklerozan kolanjit (PSC) gibi hastalıklar nakil gerektirmektedir. Çocukluk çağında ise safra yollarının doğuştan yokluğu anlamına gelen biliyer atrezi en yaygın nakil nedenidir. Ayrıca karaciğerde bakır birikimine yol açan Wilson hastalığı, demir birikimine yol açan hemokromatozis ve alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik bozukluklarda nakil kesin çözümdür. Karaciğer yapısı sağlam görünse dahi tüm vücuda zarar veren üre döngüsü bozuklukları veya primer hiperoksalüri gibi metabolik hastalıklarda da nakil uygulanmaktadır.
2. Skorlama Sistemleri ve Bekleme Listesi Önceliği
Kadavradan organ tahsisi ve nakil zamanlaması, hastanın üç aylık ölüm riskini objektif olarak ölçen bilimsel skorlamalara göre belirlenmektedir.
-
MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Skoru: 12 yaş ve üzerindeki hastalar için kullanılan, 6 ile 40 arasında puanlanan temel değerlendirme sistemidir. Hesaplamada serum bilirubin, INR, serum kreatinin ve serum sodyum düzeyleri kullanılmaktadır. MELD skoru 15 ve üzerinde olan hastaların nakilden göreceği fayda ameliyat riskinden yüksek olduğundan ulusal kadavra bekleme listesine alınırlar. Skor 10 ile 14 arasındaysa hasta yakından izlenir ve özel komplikasyonlar varsa konsey kararıyla listeye eklenebilir.
-
PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) Skoru: 12 yaşından küçük çocuklarda kullanılmaktadır. Bilirubin, INR ve albümin değerlerine ek olarak çocuğun yaşı ve büyüme geriliği puanlamaya dahildir.
-
Child-Pugh Sınıflaması: Bilirubin, albümin, INR, asit varlığı ve ensefalopati derecesine göre hastayı A, B ve C evrelerine ayırmaktadır. Genellikle Child-Pugh B ve C evresindeki dekompanze hastalar nakil adayı kabul edilir.
-
King's College Kriterleri: Kronik hastalığı olmayıp ani gelişen akut karaciğer yetmezliğinde acil nakil kararını vermek için kullanılan özel kriterlerdir. Asidoz, ağır pıhtılaşma bozukluğu, böbrek yetmezliği ve koma derinliği değerlendirilir.
3. Karaciğer Kanserinde (HCC) Onkolojik Kriterler
Karaciğerin kendi dokusundan kaynaklanan kanserlerde (Hepatoselüler Karsinom - HCC) nakil yapılabilmesi için tümörün karaciğer dışına sıçramamış ve büyük damarları tutmamış olması şarttır.
-
Milan Kriterleri (Altın Standart): Tek tümör en fazla 5 cm, en fazla 3 adet tümör (her biri en fazla 3 cm) olmalıdır. Kümülatif çap sınırı belirtilmezken damar tutulumu veya metastaz kesinlikle olmamalıdır. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı ulusal kadavra bekleme listesine kanser nedeniyle kayıt yapılabilmesi için standart olarak bu kriterleri esas almaktadır.
-
UCSF Kriterleri (Genişletilmiş): Tek tümör en fazla 6.5 cm, en fazla 3 adet tümör (her biri en fazla 4.5 cm) ve toplamda en fazla 8 cm sınırındadır. Damar tutulumu veya metastaz olmamalıdır.
-
Shanghai Fudan Kriterleri: Tek tümör en fazla 9 cm, en fazla 3 adet tümör (her biri en fazla 5 cm) ve toplamda en fazla 9 cm sınırındadır.
Milan sınırlarını aşan ancak damar tutulumu veya metastazı olmayan hastalarda, tümör küçültücü tedaviler sonrası gerileme sağlanırsa veya canlı verici mevcutsa genişletilmiş kriterler konsey onayıyla değerlendirilebilmektedir.
4. Nakle Engel Durumlar (Kontrendikasyonlar)
Nakil ameliyatının başarısız olacağı veya hastanın nakil sonrası bağışıklık baskılayıcı ilaçları kaldıramayacağı durumlarda nakil gerçekleştirilmemektedir.
Kesin Engeller (Mutlak Kontrendikasyonlar)
-
Karaciğer Dışı Aktif Kanser: Başka bir bölgeye sıçramış metastatik kanserler veya tedavisi tamamlanmamış organ dışı tümörler engeldir.
-
Kontrol Altına Alınamayan Sistemik Enfeksiyon (Sepsis): Yaygın enfeksiyon varlığında bağışıklık baskılayıcı ilaçlar ölümcül olabileceğinden nakil yapılamaz.
-
İleri Derece Kalp ve Akciğer Hastalıkları: Ameliyat stresini kaldıramayacak düzeyde ağır kalp yetmezliği veya pulmoner hipertansiyon kesin engeldir.
-
Aktif Alkol ve Madde Bağımlılığı: Nakil sonrası yeni karaciğere zarar verilmemesi için aktif bağımlılığın olmaması gerekir. Çoğu merkezde en az 6 aylık tam alkol bırakma süresi aranmaktadır.
-
Ciddi Tedavi Uyumsuzluğu ve Psikiyatrik Durumlar: Ömür boyu kullanılması gereken bağışıklık baskılayıcı ilaçları kullanamayacak düzeyde ağır psikiyatrik rahatsızlıklar aday kabul edilmemesine yol açar.
Göreceli (Geçici) Engeller
İleri yaş takvim yaşı olarak tek başına kesin engel değildir ancak 70 yaş üstünde rezervler sıkı incelenmektedir. Portal ven trombozu ameliyatı zorlaştırsa da aşılabilmektedir. Morbid obezite (VKİ 40 üzeri) durumunda ise nakil öncesi kilo verilmesi istenmektedir.
5. Canlı Verici (Donör) Olma Kriterleri Nelerdir?
Türkiye'de kadavra bağışlarının yetersiz olması nedeniyle nakillerin büyük kısmı canlı vericilerden yapılmaktadır. Verici sağlığını korumak için kurallar son derece katıdır:
-
Yaş ve Gönüllülük: Verici 18 yaşını doldurmuş, akli dengesi yerinde ve hiçbir baskı altında kalmadan kendi özgür iradesiyle karar vermiş olmalıdır. Üst yaş sınırı genellikle 55-60 yaş aralığında uygulanmaktadır.
-
Yasal Akrabalık veya Etik Kurul: Verici, alıcının 4. dereceye kadar kan veya kayın hısmı olmalıdır. Akrabalık bağı bulunmayanlar için İl Sağlık Müdürlüğü Etik Kurul onayı zorunludur.
-
Kan Grubu Uyumu: Doku uyumu aranmaz ancak AB0 kan grubu uyumu şarttır. Kan grubu uyumsuzluğunda çapraz karaciğer nakli değerlendirilebilir.
-
Karaciğer Hacmi ve Yağlanma Oranı: Vericinin karaciğerinde ciddi yağlanma (%10-15 üzeri), hepatit veya siroz olmamalıdır. Vericide kalacak doku toplam hacmin en az %30-35'i kadar olmalı, alıcıya takılacak parça ise alıcı ağırlığının en az %0.8'ini karşılamalıdır.
-
Sistemik Sağlık: Kalp, akciğer ve böbrek fonksiyonları tamamen normal olmalı ve bulaşıcı hastalık (Hepatit B, C, HIV) bulunmamalıdır.
Kaynaklar;
• T.C. Sağlık Bakanlığı (Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı Yönetmelikleri)
• Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği (TKAD)
• Türk Hepatopankreatobilier Cerrahi Derneği (Türk HPB)
• Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği (EASL - European Association for the Study of the Liver)
• Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD - American Association for the Study of Liver Diseases)
• Uluslararası Karaciğer Nakli Derneği (ILTS - International Liver Transplantation Society)
